HOLISTYKA

Enzymy w redukcji cellulitu – studium przypadku

dr n. med. Izabela Załęska

Cellulit w słowniku medycznym określany jest mianem lipodystrofii gynoidalnej i oznacza nieprawidłowe rozmieszczenie tkanki tłuszczowej, obserwowane razem z obrzękowo–zwłóknieniowo–stwardnieniowymi  zmianami tkanki podskórnej.

Stan ten charakteryzuje się miejscowymi zmianami powierzchni skóry, wypukłościami, wgłębieniami, wadliwym krążeniem krwi, spęcznieniem komórek tłuszczowych, a także osłabieniem tkanki łącznej. Skóra dotknięta cellulitem przypomina z wyglądu skórkę pomarańczy, choć we wcześniejszych stadiach można to  zaobserwować dopiero po intensywnym nacisku skóry w badaniu palpacyjnym.

Określenie „cellulite” po raz pierwszy zostało użyte w 1920 roku przez Alqiera i Paviota jako zniekształcenie dotyczące powierzchni skóry. Od tego czasu proponowano wiele bardziej opisowych określeń, m.in.: guzkowe, twardniejące zwyrodnienie tłuszczowe (nodular liposclerosis), zmiany zwyrodnieniowe tkanki podskórnej (panniculosis), obrzękowo-włókniejące zwyrodnienie tkanki podskórnej (oedemato-fibrosclerotic panniculopathy), lipodystrofia typu kobiecego (gynoid lipodystrophy – GLD) oraz panikulopatia obrzękowo-zwłóknieniowo-stwardnieniowa (Edematous fibrosclerotic paniculopathy – EFP) .

W literaturze można się również spotkać z błędnym porównywaniem GLD i otyłości. Jest to niewłaściwe, ponieważ w otyłości występuje jedynie przerost i rozrost adipocytów, podczas gdy w GLD można zaobserwować liczne zmiany strukturalne zachodzące w skórze, dotyczące komórek tłuszczowych i mikrokrążenia.

W ostatnich latach zgromadzono coraz więcej dowodów na to, że istnieje błędne koło między zaburzeniami krążenia a wzrostem grubości tkanki tłuszczowej, która wyjaśnia symptomatologię. Odpowiedź tkanki tłuszczowej na  zmiany mikrokrążenia powodują lokalne niedotlenienie, co w konsekwencji prowadzi do reakcji włóknienia. Jednym z możliwych wyjaśnień jest aktywacja czynnika wywoływanego przez hipoksję (HIF1A) w tkance tłuszczowej, która jest kluczowa dla odpowiedzi fibrynogennej.

Otwiera to drzwi do potencjalnych celów terapeutycznych, takich jak stosowanie substancji, które mogłyby poprawić lokalne mikrokrążenie, takich, które poprawiają niedotlenienie, a również  zastosowanie środków modulujących tworzenie tzw. przegrody kolagenowej. 

Znakomitą odpowiedzią dla poprawienia lokalnego mikrokrążenia i niedotlenienia może stać się wykorzystanie enzymów, które w dotychczasowych badaniach wykazały skuteczność i bezpieczeństwo – iniekcja kolagenazy oraz hialuronidazy w redukcji cellulitu.

Ponadto, zastosowanie samej hialuronidazy lub w połączeniu z kolagenazą zwiększa wchłanianie substancji lipolitycznych, takich jak fosfatydylocholina i karnityna.

Przyjrzyjmy się zatem pokrótce ich działaniu.

Hialuronidaza

Jest enzymem stosowanym od ponad 60 lat w medycynie, dlatego zbadano niezwykle wiele jego zastosowań. Jest rozpuszczalnym enzymem, który odpowiada za enzymatyczną degradację glikozoaminoglikanów, hydrolizuje kwas hialuronowy, niszczy wiązania β 1,4-N-acetyloglukozaminidazy, powodując wzrost przepuszczalności skóry i tkanki łącznej.

Jest szeroko rozpowszechniony w przyrodzie i bierze udział w różnych stanach fizjologicznych i patofizjologicznych, takich jak dyfuzja toksyn/trucizn,  infekcje bakteryjne i gojenie się ran.

U ludzi zidentyfikowano 6 hialuronidaz: HYAL1, HYAL2, HYAL3, HYAL4 i PH-20/spam.

Kliniczne i terapeutyczne zastosowanie hialuronidaz rozpoczęło się we wczesnych latach pięćdziesiątych, kiedy odkryto, że te enzymy znacznie zwiększają przepuszczalność skóry i tkanki łącznej.

Ze względu na tę zdolność zostały one zastosowane terapeutycznie w celu zmniejszenia lepkości płynów biologicznych, czy zwiększenia przepuszczalności naczyń. Ponadto wykazano, że stymulują one angiogenezę.

Niedawno Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) zatwierdziła stosowanie hialuronidazy w celu ułatwienia rozproszenia i absorpcji innych leków.

Chociaż ich zastosowanie w dermatologii/estetyce nie zostało jeszcze zatwierdzone, hialuronidazy zostały opisane i wykorzystane w zabiegach do korekty nadmiaru lub powikłań po zastosowaniu kwasu hialuronowego.

Należy również zauważyć, że procesy włóknienia i opóźnione gojenie się ran są skorelowane ze zwiększoną aktywnością hialuronidazy i usuwaniem kwasu hialuronowego.

Kolagenaza

Kolagenazy to grupa cząsteczek, które są bardzo wszechstronne ze względu na dużą liczbę procesów, w których biorą udział w organizmie oraz nowe opisane dla ich terapeutyczne zastosowania. Są to enzymy, które mają zdolność do rozbijania wiązań peptydowych kolagenu w fizjologicznym pH.

Należą do rodziny metaloproteinaz macierzy i uczestniczą w procesach fizjologicznych, od których zależy integralność kolagenu lub jego przegrupowanie. Należy pamiętać, że kolagen jest najobficiej występującym białkiem fibrylarnym w ludzkim organizmie i że kolagenazy są niezbędne dla jego prawidłowego funkcjonowania. Na przykład podczas syntezy kolagenu, prokolagen musi najpierw zostać pofragmentowany przez kolagenazę, aby później zostać „ponownie złożony” w dojrzałe włókna.

W ludzkiej skórze zidentyfikowano trzy kolagenazy: MMP-1, MMP-8 i MMP-13.

• MMP-1: Jest najobficiej występującą kolagenazą śródmiąższową. Jej główna funkcja dotyczy normalnej wymiany kolagenu, ale jej aktywność jest zwiększona w celu uzyskania przebudowy macierzy zewnątrzkomórkowej podczas gojenia się ran.
• MMP-8: Jest to kolagenaza 2, która syntetyzuje i przechowuje leukocyty i neutrofile podczas każdego procesu zapalnego skóry.
• MMP-13: Jest to kolagenaza 3, która ulega ekspresji w różnych rakach nabłonkowych, ale jest również uwalniana przez fibroblasty obecne w przewlekłych owrzodzeniach skóry.

W medycynie kolagenazy  stosowane są w leczeniu oparzeń i owrzodzeń, do usuwania blizn i w przeszczepach narządów. Zwykle uczestniczą w procesie naprawy skóry właściwej i zaobserwowano, że współpracują z etapem granulacji i ponownej epitelizacji. Zaobserwowano, że w bliznach występuje ogólny wzrost produkcji kolagenu. Chociaż wydaje się, że produkcja kolagenu przewyższa rozkład kolagenu, niektóre badania sugerują, że poziomy kolagenazy i/lub przerostowe działanie na bliznę są zwiększone, normalne lub zmniejszone.

Lipaza

Lipazy (hydrolazy estru glicerolu) to grupa szeroko rozpowszechnionych w przyrodzie enzymów, których funkcją jest katalizowanie odwracalnej hydrolizy triglicerydów z wytworzeniem wolnych kwasów tłuszczowych i glicerolu. U ludzi aktywność lipazy jest wyraźnie określona przez metabolizm zależnych od hormonów kwasów tłuszczowych (takich jak insulina), nawyków żywieniowych i aktywności fizycznej (lipogeneza i lipoliza).

Lipazy zdefiniowano jako specyficzne enzymy katalizujące rozdział hydrolityczny długołańcuchowych kwasów tłuszczowych i glicerolu w środowisku innym niż woda. Po kontakcie z nierozpuszczalnym w wodzie substratem zachodzi zmiana w strukturze enzymu.

Powyżej opisane działanie enzymów w odniesieniu do etiopatogenezy cellulitu staje się uzasadnione w niniejszych rozważaniach badawczych.

MATERIAŁ I METODA BADANIA

Do całościowego procesu badawczego zakwalifikowano w pełni zdrowe kobiety w wieku od 25 do 40 lat z rozpoznanym cellulitem w stopniu II. W niniejszej analizie przypadku opisano badaną w wieku 30 lat, u której uzyskano najlepszy wynik zastosowanej terapii.

PROCEDURA

W trakcie przeprowadzania zabiegów przestrzegano ściśle podstawowych zasad aseptyki. Badana poinformowana została o procesie stosowanej terapii (jaki preparat i z jaką częstotliwością zostanie zastosowany), zasadach postępowania po zabiegu, o wystąpieniu ewentualnych działań niepożądanych, a także od klientki uzyskano pisemną zgodę na zabieg.

Zabieg przeprowadzano zgodnie z procedurą oznaczenia punktów iniekcji oraz przed zabiegiem zastosowano maść powierzchniowo–znieczulającą  Anesten. Badana zobowiązała się również do zachowania aktualnego trybu życia (aktywność fizyczna, dieta itp.) i niezmieniania swoich przyzwyczajeń na czas trwania prowadzanej terapii.

Ponadto prowadzona  była pełna dokumentacja fotograficzna i opisowa. W karcie klienta znajdują się wszystkie informacje z przebiegu prowadzonej terapii.

U badanej wykonane zostały następujące pomiary:

OCENA ZAAWANSOWANIA ZMIAN

Procedura rozpoczynała się od profesjonalnej diagnozy, mającej na celu ustalenie stadium zaawansowania cellulitu, poprzez metodę palpacyjną, wzrokową i termografię kontaktową.  Ta ostatnia, wykonywana jest przy użyciu klisz termograficznych, które przyłożone do powierzchni skóry obrazują jej stan wewnętrzny. Dodatkowo przeprowadzano wywiad mający na celu poznanie subiektywnej opinii badanej na temat własnego ciała.

Folia termograficzna wykorzystywana w termografii kontaktowej jest doskonałym narzędziem do obrazowania zmian cellulitowych. Obraz tworzony jest za pomocą specjalnej powłoki z termoczułych, ciekłych kryształów. Dzięki temu można było zobaczyć rozkład różnic temperatur w tkance.

Przed przystąpieniem do wykonywania badania  i po zakończeniu, badana została zmierzona i zważona z przestrzeganiem obowiązujących w tym zakresie zasad oraz oznaczona została procentowa zawartość tkanki tłuszczowej oraz wody w organizmie. Obliczony został  wskaźnik BMI oraz dokonano pomiarów obwodu badanych obszarów ciała. Pomiary obwodu przeprowadzano co tydzień.

Przed rozpoczęciem badania klientka  pozwoliła także na sfotografowanie stanu skóry.

Powyższe metody są niewątpliwie niezastąpionym narzędziem do udokumentowania skuteczności zastosowanej terapii, jak również dokładnej oceny stadium zmian przed rozpoczęciem zabiegów.

WYKORZYSTANY PRODUKT

W zastosowanej terapii wykorzystano produkt PBSerum High, który podano za pomocą igły 30 G/13 mm, 0,1–0,3 ml na punkt depresyjny – dokładnie w takiej ilości aby doszło do wypełnienia nierówności. Zabiegi wykonano w odstępach 14 dni.

WYNIKI

U badanej początkowo zdiagnozowano  2 stopień zaawansowania zmian.

W wyniku prowadzonej terapii nie zauważono zmiany składowych masy ciała, natomiast odnotowano zmianę zarówno w badaniu palpacyjnym jak i w pomiarach obwodów ciała badanej oraz termografii kontaktowej.

W niniejszej pracy przedstawiono dokumentację fotograficzną, subiektywną ocenę badanej oraz wynik pomiarów obwodów ciała badanej. Obszerniejsze opracowanie w oparciu o analizę statystyczną uzyskanych wyników oraz analizę termograficzną przedstawione zostanie w szerszym opracowaniu naukowym.

1. Pomiar obwodów ciała

Początkowy obwód mierzonej powierzchni w odniesieniu do wyniku końcowego – obwód krótki pośladka (krętarz większy kości udowej – szpara pośladkowa) zmniejszył się o 1,8 %.

2. Ocena stopnia zaawansowania zmian wg skali Nurnbergera-Mullera

Przeprowadzona terapia u badanej pozwoliła na zmianę stopnia zaawansowania zmian po pierwszym zabiegu z 2 na 1, a po drugim z 2 na 0.

3. Subiektywna ocena badanej  wyników zastosowanej terapii

W ocenie badanej terapia jest bardzo skuteczna i oznaczyła ona w ocenie stopień 5, co oznacza – zdecydowana poprawa obszaru skóry poddanej terapii

DOKUMENTACJA FOTOGRAFICZNA

WNIOSKI

Terapia z wykorzystaniem enzymów jest skuteczną i bezpieczną metodą w redukcji zmian o charakterze cellulitu.

Praca zgodnie z protokołem zabiegowym pozwala na uzyskanie satysfakcjonujących dla klienta efektów zabiegowych.

Artykuł ukazał się na łamach dwumiesięcznika Aesthetic Business 1/2019